(1)聴診のない診察を受けていました。
【054】38歳女性(主婦)の方より
＜質問＞
初めまして。
診察について質問させて下さい。
今私は、定期的に主治医の診察を4週間に一回受けています。「調子が悪い…」と申し出る時もあれば、「お蔭様で…、とても楽になりました…」と報告する事もあります。先生からは「お薬は効いていますか？」と尋ねられる事が多く、これといって症状についての突っ込んだ質問はほとんどありません。最後は必ず「吸入(ベコタイド)だけは続けて下さい」と言われて診察は終わります。私からの訴えや質問が特になければ、診察時間は1〜2分間でしょう。
先日とても調子を崩し、主治医外の先生の治療を受け、後日主治医の先生に診て頂いた時「胸の音を聴かせて」と言われて、はっと気がつきました。私が主治医の先生に聴診して頂くのは、実に8ヶ月ぶりの事だったのです。
以前、胸が苦しくなり時間外に病院を受診したとき、聴診もせずにいきなり点滴をされたこともありました。
呼吸器内科に通っていてずっと聴診がなかった…。今更そんな事に気がつく自分に、ほとほと呆れて情けなさを感じます。
「質問と応答・43歳男性の方から」を読んでみますと、
＞＞私が関心したのは、やはり聴診器で、気管支の状態を把握されていることです。季節性喘息で、気管支の締まりがあると、ピークフローが良くても、点滴したことがあり、自己判断もあてにならないと思いました。点滴での治療は積極的で、症状しだいでは、3日連続で続けることもありました。
→まったく同感です。私も同じ様な治療をしています。
このような諏訪部先生とご相談者とのやり取りがあり、一方で非常に丁寧な診察をして下さるお医者様の存在を知ると、私が受けてきた診察がとてもぞんざいに思え、悲しくなってしまいました。しかし、私の症状がとても軽いものだったので、そういう診察だったのだと受け留められなくもありません。
実際通常、喘息患者さんの定期的な診察ではどのような事を尋ねられ、どのような診察をされるのか教えて頂けませんか？ 軽症の場合だと私のようなケースも世間には往々にしてあるのでしょうか？ またこのような診察をする私の主治医に対して忌憚のないご意見をお聞かせ下さい。
お忙しい事と存じますが、宜しくお願いいたします。
＜応答＞
初めまして。
今回のご質問は非常によい点をついていると思いました。
先日、ニフティー・サーブの「健やか村・喘息館」の会議室で、ある先生が、「最近は、聴診に費やす時間がもったいないので手を抜いています。その時間をピークフロー値の分析や吸入・生活指導に費やしています」と発言したところ、「それはいくらなんでも手抜きすぎだと思う」など色々な先生方から反響があり、私も他の先生方がどのように患者さんとの対応に時間を使っているか興味がありました。
日常の診察での聴診には絶対に必要な場合とある程度儀式的な場合とがあると思います。初診時、具合が悪い時あるいはその回復期などは、絶対に聴診は必要です。しかし、医師が聴診をしないのは単に患者さんが混んでいて忙しいという理由ばかりではありません。例えば喘息の場合症状やピークフロー値が安定してくると、聴診をしても何も所見がない確率が高いことも確かです。「寄稿集(02)」で紹介している女性に対しては、私はいつもピークフロー値を見て話しをするだけで、ここ最近聴診器を当てたことがありません。
また、お年よりの場合、聴診をして、「異常ないですね」と言われるだけで、満足して帰る方が多いようです。しかし、約95%(単なる経験から来る私の推測です)は何も異常な音がないことが多く、実質的な診療上の意味はないことが多いというのも事実です。医師との触れ合いや安心を得る意味が多いと思います。
逆に、聴診を嫌がる患者さんがいることも確かですね。忙しそうで一刻も早く診察室を出たがっている感じがありありの方、薬だけもらえばいい方などに対しては、こちらもよほど聴診器を当てる必要性がないと、聴診しない場合があります。また、診察室に入ってくるのに、厚着をしてたり、ワンピースの服を着てたりすると、「この方は聴診して欲しくないんだな」と医師の方も聴診する意識が薄れてしまいます。特に若い女性の場合、聴診器を当てようとしても、恥ずかしさからか面倒くささからか、ブラをはずしてくれない(ブラをしているととても聴診しづらいのです)場合が多く、次回からは聴診するのをためらったりします。
どんな患者さんにも聴診することは医師の義務だとは思いますが、そうした諸々の要素が絡んで、先生によって異なった対応になってしまうのでしょうね。もし、どうしても聴診してもらいたいなら、患者さんの方もその意志表示をすることです。「聴診をお願いします」とは言いにくいでしょうから、軽装で臨むとか、胸のボタンをひとつはずして「スタンバイＯＫですよ」とアピールするとか、いろいろ努力することも必要でしょう。
あなたの先生の場合に限ってコメントさせていただければ、普段先生が聴診器を当てないのは、上記の理由が考えられるので、それだけで善し悪しを判断するのはどうかと思います。
＞＞以前、胸が苦しくなり時間外に病院を受診したとき、聴診もせずにいきなり点滴をされたこともありました。
→救急受診時に聴診器を当てないで点滴してしまったのは、明らかに手抜きですね。
では。
＜追加メール1＞
(2)β2刺激薬の適切な吸入について。
(3)発作がおさまっても受診するべきなのでしょうか？
【054】38歳女性(主婦)の方より
こんばんわ。
いつも丁寧にご回答頂きありがとうございます。夏休みに入りまもなく帰省するのですが、どうしても出発前に解決しておきたい質問がありまして、メールを送らせて頂きます。ご回答頂ければ幸いです。
(1)β2刺激薬の適切な吸入について。
梅雨に入り連日夜間発作(中程度)を起こし、アイロミールが殆ど効かなくなってしまいましたが、吸入ステロイドの増量(16吸入)、プレドニンの短期服用、ユニフィルの服用などでかなり体調が良くなってきました。
また今回の悪化を契機にピークフローの測定と日記の記録を勧められ、β2刺激薬の吸入前後にも、(出来れば)PF値を測定する様にと言われています。
そうしたところ「刺激2刺激薬を吸入したい、しなければ…」と思い立つ時の数値が、かなりばらついている事が分りました。
・睡眠中の発作により目を覚まし吸入に至ったPF値：150〜320、最多320(参考：朝のPF値300〜370。喘鳴はあるものの、苦しさはなく家事に支障をきたす事がないのでほとんど吸入する事がない)
・昼間に吸入に至る場合のPF値：330〜400、最多370
・夕方に吸入に至る場合のPF値：340〜400、最多340
・夜間(就寝前まで)に吸入に至る場合のPF値 320〜350、最多320
朝PF値が低い状態でも平気で家事をしているのに、9時半を回った頃からは朝のPF値よりも高い数値を出してるにも関わらず苦しくなる、そういう場合吸入は適切なのでしょうか？
370〜400となると、苦しいのは気のせいではないか、もう少し待てば治まるのではないかと、吸入を躊躇してしまいます。(ちなみに私は苦しさを感じてきてから吸入をするようにしています)
β2刺激薬の吸入効果ですが、調子が落ちていた頃は280が310までしか上がらず、しかも持続力もありませんでしたが、ここ最近は大体吸入後20%〜30%前後まで改善される様になりました。吸入前370の場合は13%〜21%の改善がありました。390〜400の場合、6%〜13%の改善でした。この場合、やはり吸入せずに様子を見た方が善いのかどうか迷ってしまいます。また、夕方いかにも苦しくなりそうな大きな喘鳴が出たので、吸入しようとPF値を計ったところなんと430もあり、思わず吸入を止めてしまう事もありました。
「喘息が起こっている状態ではないのに吸入をした場合、副作用だけが強く出る。苦しいのに吸入を我慢する必要はないが、副作用がいやな場合400近く出ていれば様子を見ても良いかもしれない」と主治医は話してくれましたが、諏訪部先生はどうお考えになりますか？
病歴が長いと呼吸困難に対して鈍感になる人もあると、先生のホームページにもありましたが、逆に私の様に病歴が短く体力には自信があった場合、苦しさに対してとても敏感に反応してしまうというような可能性はないでしょうか？
(1)病院の受診について：発作がおさまっても受診するべきなのでしょうか？
PF値が280を下回った場合服用する様と、プレドニンを1日6錠3日分を頂いています。そのような発作が起こり、プレドニンの服用を始め、一応の発作がおさまった場合病院に行かなくても良いのでしょうか？ 念のため病院で見てもらうべきなのでしょうか？ その際、かかりつけの病院でなくても受診は必要でしょうか？
また280を下回るような発作でなくても、β2刺激薬2吸入1回を3回ほど繰り返さなければ治まらない場合はどうしたら良いのでしょう？ 3回繰り返して効果がない場合は救急外来で点滴と言われましたが、3回目でやっと治まったらもう病院の受診は必要ないのでしょうか？
以上2点です。宜しくお願いいたします。
＜追加応答1＞
お久しぶりです。お返事遅くなって申し訳ありませんでした。
＞＞また今回の悪化を契機にピークフローの測定と日記の記録を勧められ、β2刺激薬の吸入前後にも、(出来れば)PF値を測定する様にと言われています。
→β2刺激薬の吸入前後の測定は、今のようにあまり調子の良くない状態では意味のあることですね。
＞＞朝PF値が低い状態でも平気で家事をしているのに、9時半を回った頃からは朝のPF値よりも高い数値を出してるにも関わらず苦しくなる、そういう場合吸入は適切なのでしょうか？
→朝に低いピークフロー値が出るのは、気管支が細くなっているばかりでなく、呼吸筋力が弱まっていることも考えられます。朝一番は健康人でも身体が眠っていて力が入らないことがありますよね。これは時間経過と共に回復してきますから、ピークフロー値も日中には上がってきます。
＞＞「喘息が起こっている状態ではないのに吸入をした場合、副作用だけが強く出る。苦しいのに吸入を我慢する必要はないが、副作用がいやな場合400近く出ていれば様子を見ても良いかもしれない」と主治医は話してくれましたが、諏訪部先生はどうお考えになりますか？
→私はピークフロー値に対しては基本的に、喘鳴だけでも咳だけでも症状があるうちは症状を優先し、症状が消えてからピークフロー値を優先する、と考えています。私の患者さんでも、しばしば発作止めを使用するような患者さんのピークフロー値は私は参考程度にしか捕らえていません。まず発作止めを使用しなくても済む状態まで持って行き、そこから本当のピークフロー値による管理が始まります。
従って、少しでも症状があるうちは症状を頼りに吸入を行ってみては如何でしょうか？ 基本的にあなたは、400前後ではイエローゾーンです。イエローゾーン内ではピークフロー値の多少の変化に対して色々なことが起こります。発作時には極端に低下するくらいのことはわかりますが、それ以外はあまり症状とは一致しないことが多いですね。これは、一度500以上600近く吹けてみて初めてわかることです。いつも言うことですが、この値に到達することはふだんの生活を送っていてはなかなか出きることではありません。だから諦めると言うことではなく、自分はイエローゾーンにあるのだと意識することが大切なんです。
＞＞病歴が長いと呼吸困難に対して鈍感になる人もあると、先生のホームページにもありましたが、逆に私の様に病歴が短く体力には自信があった場合、苦しさに対してとても敏感に反応してしまうというような可能性はないでしょうか？
→これはあり得ますね。ただし、病歴が短くとも初めて発作が出現するまでの長い潜伏期間に感覚が鈍麻することもあります。
とにかく苦しいと感じたらアイロミールを使用しては如何ですか？ それが効くならなおさらです。問題はアイロミールの副作用ですが何かありますか？
アイロミールが必要なくなるくらいまでまず症状を取ることが先決です。そうなればピークフロー値が良い指標となってくれるでしょう。
＞＞PF値が280を下回った場合服用する様と、プレドニンを1日6錠3日分を頂いています。そのような発作が起こり、プレドニンの服用を始め、一応の発作がおさまった場合病院に行かなくても良いのでしょうか？ 念のため病院で診てもらうべきなのでしょうか？ その際、かかりつけの病院でなくても受診は必要でしょうか？
→これは状態にもよりますが、プレドニンがなくなってしまったら、なるべく早めに担当の先生の受診曜日にあわせて受診し、プレドニンを使用するような発作に至ったことを報告し、またプレドニンを補充するべきですね。プレドニンを使い切っても発作が治まらないようなときは、当然すぐに(できればかかりつけの)病院を受診して下さい。発作でやむなくかかりつけ以外の病院を受診した場合は、かかりつけの病院の次の予約日まで待たずに最も近い担当の先生の受診日に受診すべきです。それまで日がある場合は、他の先生の受診日でも仕方ないでしょうから、受診理由をよく話して下さい。
この点を含めて、色々なケースの場合、どのように対処したらいいかは病院のシステムにもよりますから、日頃からよく相談しておいて下さい。
プレドニンを1日6錠3日分−−これはいわゆるレスキューユーズですね。私は、10日間分くらい患者さんに渡しておき、“ピークフロー値が下がったら服用する”ように言っておきます。このような喘息自己管理が普及するようになると良いですね。
＞＞280を下回るような発作でなくても、β2刺激薬2吸入1回を3回ほど繰り返さなければ治まらない場合はどうしたら良いのでしょう？ 3回繰り返して効果がない場合は救急外来で点滴と言われましたが、3回目でやっと治まったらもう病院の受診は必要ないのでしょうか？
→β2刺激薬吸入3回というのはあくまで目安ですから、たとえ1、2回で治まっても、いつもと違う様だと感じれば躊躇せず受診すべきですね。3、4回使ってもピークフロー値が回復したら病院を受診しなくても構わないと思います。(もちろん受診しても構わないですが…)
“迷ったときは躊躇せず受診する”この原則を守って下さい。それで担当医に怒鳴られたり嫌な顔をされたりしたら、“では今後どうしたらいいのか？”とはっきり聞くべきですね。
では、良い夏休みをお過ごし下さい。
＜追加メール2＞
諏訪部先生へ。
ご回答ありがとうございます。
実は、最近とても良い先生にめぐり合い主治医を代えることにしました。
6月に夜間発作が続くようになり、外来診療時間内でしたが、たまたま主治医ではない先生に診ていただきプレドニンの点滴を受けました。この先生は、主治医より年齢も上の様子で、もちろんお医者様としての経験も豊富な感じがいたしました。このとき夜間の発作はかなり苦しく会話もままならないほどでしたが、日中は家事をする上では支障がありませんし、そのときの診察時刻も正午をまわって発作らしきものはすっかり無くなっていましたので、自分ではプレドニンの点滴が必要なほど悪いとは思っていませんでした。しかし先生は状態の悪さを発見してくれました。
その先生は「まず吸入ステロイドを倍の量(16吸入)にすることが基本。その効果が現れるまで時間がかかる。その間プレドニンの点滴と内服をし、炎症を一気に小さくする」ということを説明してくださいました。諏訪部先生のお言葉を拝借すれば、その先生は「効かぬなら効かしてみせよう、吸入ステロイド」という秀吉的治療をしてくださる先生に思えました。一方一週間後に主治医の診察を受けましたが、吸入ステロイドの量を元の8吸入に戻されました。主治医は、何が何でも吸入ステロイド8吸入とアイロミールの頓用が基本で、「効くまでまとう、吸入ステロイド」という主義の先生であるように思えました。正直なところ、毎晩の発作回数は減ったものの、まだかなり苦しいことがありましたから、吸入ステロイド8吸入が効くまで待つことには疲れてしまいました。
なにより新しい先生は、同じ吸入ステロイドを使って治療されるにしても、これまでの主治医よりも諏訪部先生のお考えに近いのではないかと感じ、そのことがとても安心できたからです。説明も詳しく丁寧にしてくださいますし、話しやすい点も有難いものでした。
同じ病院内で主治医を替えることはかなり勇気が要りましたが、これまでの主治医の外来担当日には仕事で来られないとお話し、無理を聞いていただきました。
＞＞私はピークフロー値に対しては基本的に、喘鳴だけでも咳だけでも症状があるうちは症状だけを優先し、症状が消えてからピークフロー値を優先する、と考えています。…略…従って、少しでも症状があるうちは症状を頼りに吸入を行ってみては如何でしょうか？基本的にあなたは、400前後ではイエローゾーンです。イエローゾーン内ではピークフローの多少の変化に対して色々なことが起こります。発作時には極端に低下するくらいのことはわかりますが、それ以外はあまり症状と一致しないことが多いですね。これは500以上600近く吹けてみて初めてわかることです。
→大変良くわかりました。症状を頼りに吸入してみることにしてみます。
＞＞この値に到達することはふだんの生活を送っていてはなかなか出きることではありません。
→主婦には本当に難しいことですね。まして夏休みは子供も家にいる時間が多いですし、人の出入りも増えます。これ以上悪くならなければ良いのですが…。せめてお昼寝だけは大切な日課にしようと思っています。
＞＞問題はアイロミールの副作用ですが、何かありますか？
→アイロミールの吸入が頻繁になってからは、副作用らしきものはほとんどなくなりました。2吸入を15分おきくらいに3回ほど吸入したことがありましたが、さすがにこのときは動悸や手の震えが出ました。しかし発作が治まる事のほうがずっとありがたく、副作用は問題外でした。2吸入2回くらいまでは平気になってしまったようです。
ただ、最近アイロミールがあまり効かないので困っています。その為ユニフィルの服用を始め、β2刺激薬はメプチンエアーに変更するように勧められています。ちなみにユニフィルをはじめたときは、吐き気、頭痛、息切れ、腹痛など強烈な副作用がありましたが、今度の先生は「必ず慣れるから2錠飲みない」と強引なほどすすめてくださり、結果的に1週間ほどで副作用を全く感じなくなってしまいました。もちろん診察のたび、副作用がないかどうか確認してくださいます。
同じようにメプチンエアーも1吸入ずつから使ってみる様に言われています。実はこの話のとき、先生はご自分からベロテックについても説明してくださいました。「マスコミを賑わせたことがあるが、実は大変良く効く薬である。良く効くがゆえに患者さんは病院に来なくなり、その為に適切な治療ができず不幸にしてお亡くなりになった方があった。けして薬が悪いわけではない。この病院でも良い薬なので出しているが、私たち医師との約束を守り節度を持って使用できる患者さんに限って使ってもらうようにしている」このような内容でした。私の場合はとりあえずメプチンエアーを試してみるということになりましたが、薬についてもきちんと患者教育的に説明してくださるので、益々信頼感が募りました。
プレドニンを使った後の受診のタイミングについてですが、具体的な回答をありがとうございました。やはり日ごろからの主治医とのコミュニケーションは大切な事とメールを読んでいて感じました。今度の先生はその点でも充分相談に乗ってくださる方だと思います。
いつも本当にありがとうございます。このたび頼もしいお医者様にめぐり会えましたのも、このホームページで勉強させていただいたお蔭だと思っております。
諏訪部先生もお休み前かも知れませんでしたのに、メールを返信していただきありがとうございました。先生も良い夏休みをお過ごしください。
早くお天気が回復し、良い夏休みが過ごせることをお祈りいたしております。
＜追加応答2＞
良い先生に巡り会えたのですね。
ステロイドやベロテックに対する考え方が私と非常に似ていてとても爽快な気分がします。この先生ならあなたの喘息を良い状態まで持っていってくれるでしょう。
頑張って下さいね。
では。